Həzm sisteminin submukozal şişlərinin endoskopik müalicəsi: 3 əsas məqam bir məqalədə ümumiləşdirilmişdir

Mədə-bağırsaq traktının submucosal şişləri (SMT) mukozalar, submocia və ya əzələ provrialarından yaranan və ekstraluminal lezyonlar ola bilər. Tibbi texnologiyanın inkişafı ilə ənənəvi cərrahi müalicə variantları tədricən, l kimi minimal invaziv müalicə dövrünə daxil olduAparoskopik cərrahiyyə və robot əməliyyatı. Bununla birlikdə, klinik təcrübədə "cərrahiyyə" bütün xəstələrə uyğun olmadığını bilə bilər. Son illərdə endoskopik müalicənin dəyəri tədricən diqqəti cəlb etdi. Çin ekspertinin smtoskopik diaqnozu və müalicəsi üzrə Çin ekspertinin konsensusunun son versiyası buraxıldı. Bu məqalə müvafiq bilikləri qısaca öyrənəcəkdir.

1.SMT epidemiya nizamlamaqrististanlıq

(1) SM-nin hadisəsiT həzm sisteminin müxtəlif hissələrində qeyri-bərabərdir və mədə SMT üçün ən çox yayılmış saytdır.

Variou halındaHəzm sisteminin hissələrinin hissələri, yuxarı həzm sisteminin daha çox yayılması ilə qeyri-bərabərdir. Bunlardan 2/3 mədədə baş verir, izofagus, onikibarmaq və kolonun ardınca baş verir.

(2) histopatoloqaL növləri mürəkkəbdir, lakin əksər SMT-nin ən çoxu pis lezyonlardır və yalnız bir neçəsi bədxassəlidir.

A.SMT yoxdurectopik pankreas toxuması və neoplastik lezyonlar kimi n-neoplastik lezyonlar.

B.Aplastik lezyonuS, mədə-bağırsaq leiomyomas, lipomas, brucella adenomas, granulosa hüceyrə şişləri, schwannomas və glomus şişləri, ən yaxşısı və 15% -dən az bir toxuma pis öyrənilə bilər.

C.qastırma stromasıl şiş (gist) və SMT-də neuroendokrin şişləri (xalis) müəyyən bədxassəli potensial olan şişlərdir, lakin bu, onun ölçüsünə, yerindən və növündən asılıdır.

D.M-in yeri əlaqəlidirpatoloji təsnifata: a. Leiomyomas, özofagusdakı ümumi bir patoloji növdür, özofagus smtlarının 60% -dən 80% -ə qədər mühasibat uçotu və özofagusun orta və aşağı seqmentlərində baş vermə ehtimalı var; b. (patoloji smt, gist, leiomyo ilə nisbətən mürəkkəbdirMa və ectopik pankreas ən çox yayılmışdır. Mədə smt arasında, ən çox mədənin fundus və bədənində ən çox rast gəlinir, leiomyoma ümumiyyətlə bədənin və bədənin yuxarı hissəsində yerləşir, ectopik mədəaltı vəzi və ektopik mədəaltı vəzi ən çox yayılmışdır. Lipomalar mədə antrumunda daha çox rast gəlinir; c. Lipomas və kistlər onikibarmaq bağırsağın enən və bulbous hissələrində daha çox rast gəlinir; d. Aşağı mədə-bağırsaq traktının SMT-də lipomalar kolonda üstünlük təşkil edir, torlar isə düzbucaqlıdır.

(3) Şişləri qiymətləndirmək, müalicə etmək və qiymətləndirmək üçün CT və MHİ istifadə edin. Potensial bədxassəli və ya böyük şişlər olmaqda şübhəli bilinən smts üçün (uzun)diametri> 2 sm), CT və MRİ tövsiyə olunur.

CT və MHİ də daxil olmaqla digər görüntü metodları, smt diaqnozu üçün də böyük əhəmiyyət daşıyır. Bunlar birbaşa şişin meydana gəlməsi, böyümə nümunəsi, lezyon ölçüsü, forma, forma, forma, homojenliyin olmaması və ya genişləndirmə dərəcəsi və s. Və qalın dərəcəsi olub olmadığını göstərə bilərlərMədə-bağırsaq divarının eninqi Şişlərin klinik qiymətləndirmə, müalicə və proqnoz qiymətləndirilməsi üçün əsas metoddur.

(4) toxuma nümunəsi reco deyilLipomas, kistlər və ektopik mədəaltı vəzi kimi EUS ilə birlikdə adi endoskopiya diaqnozu qoyula bilən Benign SMTS üçün MyMeded.

Nisign və ya EUS ilə birləşdirilmiş adi endoskopiya ilə birləşdirildiyi şübhəli və ya adi endoskopiya, benign və ya bədxassəli lezyonları qiymətləndirə bilməyəndə, eUS-idarə olunan incə iynə və biopsiya istifadə edilə bilər (endoskopik ultrasəs doğru incə nEedle aspirasiya / biopsiya, eUS-FNA / FNB), selik kəsik biopsiyası (mukosalisizasiyaya köməkli biopsiya, miabsy) və s. ENS-FNA-nın son hissələrini və endoskopik cərrahiyyə üçün sonrakı təsirləri nəzərə alınmaqla, endoskopik əməliyyata uyğun olanlar üçün, şişin tamamilə rezeksiyaya sahib olması, böyük endoskopik müalicə texnologiyası ilə müalicə edilə bilən endoskopist, endoskopik rezeksiyanı endoskopik rezeksiyanı həyata keçirir.

Əməliyyatdan əvvəl patoloji nümunələrin əldə edilməsinin istənilən üsulu invazivdir və mukozaya zərər verəcək və ya submucosal toxuma üçün yapışdırılmasına səbəb olacaq və bununla da əməliyyatın çətinliyini artırır və qanaxma risklərini artırır, perforasionu və şiş yayılması. Buna görə, əməliyyatdan əvvəlki biopsiya mütləq zəruri deyildir. Xüsusilə Lipomas, Kistlər və Ectopik Pankreas kimi EUS ilə birləşdirilmiş adi endoskopiya diaqnozu qoyula bilən SMTS üçün zəruridir.

2.SMT endoskopik müalicənt

(1) Müalicə prinsipləri

Limfa node metastası olmayan və ya limfa node metastazisinin çox aşağı riski olmayan lezyonlar, endoskopik texnikalardan istifadə edərək tamamilə rezeksiyalaşdırıla bilər və müalicə zəruri hallarda endoskopik rezeksiya üçün az qalmış və təkrarlanma riski altındadır. Şişin tamamilə çıxarılması qalıq şiş və təkrarlanma riskini minimuma endirir. BuEndoskopik rezeksiyada şişsiz müalicə prinsipi izlənilməlidir və beyni zamanı şiş kapsulunun bütövlüyü təmin edilməlidir.

(2) Göstərişlər

i.Tumors-dan əvvəlki müayinə və ya biopsiya patologiyası ilə təsdiqlənən bədxassəli potensialı olan, xüsusən də GI şübhəli bilinənlərSt ≤2 sm uzunluğunun və təkrarlanma və metastazis riski olan bir şiş uzunluğu və tam rezeksiyanın mümkün olması ilə stoskopik olaraq rezeksiyon ola bilər; Şübhəli aşağı riskli gist> 2 sm üçün uzun diametri olan şişlər üçün, lymf düyməsi və ya uzaq metastazilər əməliyyatdan asılı olmayaraq, şişin tamamilə rezeksiyonlanmasını təmin etmək üçün, endoskopik əməliyyatın təcrübəli endoskopik müalicə texnologiyası ilə təcrübəli endoskopistlər tərəfindən həyata keçirilə bilər. rezeksiyası.

II. Simptomatik (məsələn, qanaxma, maneə) smt.

III. Şişləri əməliyyatdan əvvəlki müayinə və ya patoloji tərəfindən təsdiqlənən və ya patoloji tərəfindən təsdiqlənən, lakin taxtları təqib müddəti ərzində və güclü bir müddət ərzində tıxacları böyüdüyü və ya güclü bir saire endoskopik müalicə üçün.

(3) əks göstərişlər

Mən. Məni olan lezyonları müəyyənləşdirinlimfa düyünlərinə və ya uzaq saytlara dadılmışdır.

II. Aydın limfa ilə bir smt üçünnodeYa da uzaq metastazis, toplu biopsiya, nisbi bir əks göstəriş kimi qəbul edilə bilən patoloji almaq üçün tələb olunur.

III. Əməliyyatdan əvvəl ətraflıdan sonraQiymətləndirmə, ümumi vəziyyətin zəif olduğu və endoskopik əməliyyat mümkün olmadığı müəyyən edildi.

Lipoma və ektopik mədəaltı vəzi kimi benign lezyonlar ümumiyyətlə ağrı, qanaxma və maneə kimi simptomlara səbəb olmur. Nə zamanMT, eroziya, ülser və ya qısa müddətdə sürətlə artdıqca, zərərsiz bir lezyon olması ehtimalı artır.

(4) Rezeksiyanın seçimid

Endoskopik tələ rezeksiyası: üçünSMT nisbətən səthidir, əməliyyatdan əvvəl EUS və CT imtahanları ilə müəyyən edilmiş kimi boşluğa çıxır və bir anda bir anda tamamilə rezeksiyaya uğrayar, endoskopik tələ rezeksiyası istifadə edilə bilər.

Daxili və xarici işlər, səthi smt <2cm-də təhlükəsiz və effektiv olduğunu, 4% -dən 13% -ə qədər qanaxma və perforasiya riski ilə təhlükəsiz və effektiv olduğunu təsdiqlədi2% -dən 70% -ə qədər risk.

Endoskopik submukozlama qazıntı, ESE: uzun diametrli smts üçün ≥2 sm və ya eUS və CT kimi əvvəlcədən düşünmə imtahanlarıŞiş içərisində boşluq içərisinə çıxır, KNTTS-nin endoskopik qol rezeksiyası üçün mümkündür.

Ese texniki vərdişlərini izləyirEndoskopik submukless parçalanması (ESD) və endoskopik səxavət rezeksiyası və müntəzəm olaraq smt-ni əhatə edən mukozanı silmək üçün şişin ətrafında dairəvi "flip-üst" kəsik istifadə edir və şişləri tam ifşa edir. , şişin bütövlüyünü qorumaq, əməliyyatın radikallığını yaxşılaşdırmaq və intraoperativ fəsadların azaldılması məqsədinə çatmaq üçün. Şişlər üçün ≤1,5 ​​sm, 100% tam rezeksiya dərəcəsi əldə edilə bilər.

Submukozal tuneling endoskopik resection, ster: özofagusdakı muscularis propriyasından, hilum, mədə bədəninin, mədə bədəninin kiçik əyriliyindən, mədə antrumu və tunellər qurmaq asan olan mədə antrumu və tunellər, tıxanma diametri isə 3,5 sm, sterin üstünlük təşkil edən müalicə üsulu ola bilər.

Ster, peroral endoskopik esoskopik esopageal sfinkterotomy (şeir) əsasında hazırlanmış yeni bir texnologiyadir və ESD texnologiyasının uzadılmasıdırnoloji. SMT müalicəsi üçün sterin Blok rezeksiyası nisbəti 84,9% -ə qədər 97,59% -ə çatır.

Endoskopik tam qalınlıq reseption, eftr: smt üçün istifadə edilə bilər, bir tunel qurmaq çətindir və ya şişin maksimum eninə diametri isə ≥3.5 sm və ster üçün uyğun deyil. Şiş bənövşəyi membranın altına çıxırsa və ya boşluqdan kənarda böyüdü və şişin əməliyyat zamanı serosa qatına möhkəm yapışdığı və ayrıla bilməyəcəyi aşkar edilərsə, istifadə edilə bilər. EFTR endoskopik müalicəni həyata keçirir.

Perforasiyanın düzgün tikişiEFTR-in sonra sayt EFTR-in uğurunun açarıdır. Şiş təkrarlanmasının riskini dəqiq qiymətləndirmək və şiş yayılması riskini azaltmaq üçün EFTR zamanı rezervləşdirilmiş şiş nümunəsini kəsmək və silmək tövsiyə edilmir. Şişi parçalarda çıxarmaq lazımdırsa, şiş əkin və yayılma riskini azaltmaq üçün əvvəlcə təmir edilməlidir. Bəzi tikiş metodlarına aşağıdakılar daxildir: metal klip tikiş, emiş-klip tikiş, Omental yamaq tikiş texnikası, "Pul kisəsi çanta tikişi" neylon ipin metal klipi ilə birləşdirilmiş, mədə-bağırsaq klipi ilə birlikdə (klipi, OTSC) və qanaxma və s.

(5) Əməliyyatdan sonrakı fəsadlar

İnterroperativ qanaxma: Xəstənin hemoglobinin 20 q / l-dən çox düşməsinə səbəb olan qanaxma.
Kütləvi intraoperativ qanaxmanın qarşısını almaq üçün,Əməliyyat zamanı daha böyük qan damarlarını ifşa etmək və qanaxmanı dayandırmaq üçün elektrokokoliyanı asanlaşdırmaq üçün kifayət qədər submukozal inyeksiya edilməlidir. İnterroperativ qanaxma müxtəlif kəsik bıçaqları, hemostatik forseps və ya metal kliplər və parçalanma prosesində aşkar edilmiş qan damarlarının profilaktik hemostazisi ilə müalicə edilə bilər.

Əməliyyatdan sonrakı qanaxma: əməliyyatdan sonrakı qanaxma qan, melena və ya tabure qanında qusma kimi təzahür edir. Ağır hallarda, hemorragik şok baş verə bilər. Əsasən əməliyyatdan sonra 1 həftə ərzində baş verir, lakin əməliyyatdan 2-dən 4 həftə sonra da baş verə bilər.

Əməliyyatdan sonrakı qanaxma çox vaxt əlaqəlidirKoperativ qan təzyiqinə nəzarət və qalıcı qan damarlarının mədə turşusu ilə korroziyası kimi amillər. Bundan əlavə, əməliyyatdan sonrakı qanaxma xəstəliyin yeri ilə də əlaqəlidir və mədə antrum və aşağı rektumda daha çox rast gəlinir.

Gecikmiş perforasiya: Adətən qarın arası, qarın ağrısını pisləşdirmək, peritonit, atəş əlamətləri və görüntüləmə imtahanı əvvəllər ilə müqayisədə qaz yığılması və ya artan qaz yığılması göstərir.

Əsasən yaraların zəif tikişi, həddindən artıq elektrokokokoagulyasiyası, ətrafında hərəkət etmək, çox qulaq asmaq üçün çox erkən qalxmaq, mədə turşusu ilə yaraların eroziyasına qədər çox erkən qalxmaq kimi amillərdir. a. Yaranın böyük və ya dərin və ya dərin və ya yaranın varƏlbətdə dəyişikliklər, yataq istirahət vaxtı və oruc vaxtı və oruc vaxtı müvafiq olaraq uzadılmalı və cərrahiyyə sonrası mədə-bağırsaq dekompresiyası aparılmalıdır (aşağı mədə-bağırsaq traktının əməliyyatı sonrası xəstələr anal kanal drenajı olmalıdır); b. Diabetik xəstələr qan şəkərini ciddi şəkildə idarə etməlidirlər; Kiçik taraflı və yüngül torakal və qarın infeksiyalarına sahib olanlar oruc, infeksiya əleyhinə və turşu yatırılması kimi müalicə verilməlidir; c. Effüzyonu olanlar üçün, qapalı sinə drenajı və qarın ponksiyonunda işlənə bilər, hamar drenajı qorumaq üçün borular yerləşdirilə bilər; d. İnfeksiya mühafizəkar müalicədən sonra lokallaşdırıla bilməzsə və ya şiddətli torakoabdominal infeksiya ilə birləşdirilsə, cərrahi laparoskopiya ən qısa müddətdə aparılmalıdır və perforasiya təmiri və qarın drenajı həyata keçirilməlidir.

Qazla əlaqəli ağırlaşmalar: subcuta daxil olmaqlaNeous Emphysema, pnevmomediastinum, pnevmotoraks və pnevmoperitoneum.

İnterroperativ subkutan emphysema (üzdə, boyun, sinə divarında və skriptində emfizem kimi göstərilir) və mediaSine pnevmofissema (sAdətən epiglottisin quyusu tapıla bilər) Adətən xüsusi müalicə tələb etmir və emphysema ümumiyyətlə öz-özünə həll edəcəkdir.

Şiddətli pnevumotoraks meydana gəlirCərrahiyyə Cərrahiyyəsi [Hava yolları təzyiqi əməliyyat zamanı 20 mmHg-dən çoxdur

(1mmhg = 0.133kpa), SPO2 <90%, təcili yataq sinə x-ray], cərrahiyyə qapalı sinə drasından sonra əməliyyat davam edə bilərinage.

Əməliyyat zamanı açıq pnevmoperitoneum olan xəstələr üçün, McFarland nöqtəsini ponksiyonlaşdırmaq üçün bir pnevmoperitoneum iynəsindən istifadə edinHavanı açmaq və ponksiyon iynəsini əməliyyatın sonuna qədər yerində buraxmaq üçün sağ alt qarın içərisində, aşkar bir qaz boşaldılmadığını təsdiqlədikdən sonra onu çıxarın.

Mədə-bağırsaq fistula: endoskopik əməliyyatın səbəb olduğu həzm maye sinə və ya qarın boşluğuna axan sızıntıdan axır.
Özofageal MediaStinal Fistulalar və esophagothoracik Fistulalar çox yayılmışdır. Bir fistula baş verdikdən sonra, Qapalı sinə drenajını mainta etmək üçün edinhamar drenajda və adekvat qidalanma dəstəyi təmin edin. Lazım gələrsə, metal kliplər və müxtəlif bağlama cihazlarından istifadə edilə bilər, ya da tam örtük təkrar istifadə edilə bilər. Stents və digər üsullar bloklamaq üçün istifadə olunurFistula. Şiddətli hallar təcili cərrahi müdaxilə tələb edir.

3.Postoperativ idarəetmə (follow-up)

(1) Benign lezyonlar:Patology sLipoma və Leiomyoma kimi lezyonların məcburi müntəzəm təqib tələb etməməsi üçün.

(2) malign olmadan smtQarışqa potensialı:Məsələn, 2 sm rektal torlar və orta və yüksək riskli gist, tam quruluş aparılmalıdır və əlavə müalicə (chemoradioterapiya, hədəf terapiya) ciddi şəkildə nəzərdən keçirilməlidir. müalicə). Planın formalaşdırılması çoxşaxəli məsləhətləşməyə və fərdi əsaslara əsaslanmalıdır.

(3) Az bədxassəli potensial SMT:Məsələn, aşağı riskli dişli müalicədən sonra hər 6-12 aydan bir hər 6-12 ay ərzində eU və ya görüntüləmə ilə qiymətləndirilməlidir və sonra klinik təlimatlara görə müalicə olunur.

(4) orta və yüksək zərərli potensial ilə SMT:Əməliyyatçı patologiyası, 3 mədə qutusu, rəngli şəbəkəni uzunluğu> 2 sm, orta və yüksək riskli gist, tam quruluşu, tam quruluşu və əlavə müalicə (chemoradioterapiya, hədəf terapiya) tipli şəbəkəni təsdiqləyir. müalicə). Planın formalaşması əsaslanmalıdır[Haqqımızda 0118.docx] çoxşaxəli məsləhətləşməsi və fərdi olaraq.