Həzm sisteminin submukozal şişlərinin endoskopik müalicəsi: bir məqalədə ümumiləşdirilmiş 3 əsas məqam

Mədə-bağırsaq traktının submukozal şişləri (SMT) əzələ selikli qişasından, submukozal və ya əzələ propriyasından qaynaqlanan yüksəlmiş lezyonlardır və həmçinin ekstraluminal lezyonlar da ola bilər. Tibbi texnologiyanın inkişafı ilə ənənəvi cərrahi müalicə variantları tədricən minimal invaziv müalicə dövrünə qədəm qoymuşdur, məsələn, l.Aparoskopik cərrahiyyə və robot cərrahiyyəsi. Lakin, klinik praktikada "cərrahiyyə"nin bütün xəstələr üçün uyğun olmadığı aşkar edilə bilər. Son illərdə endoskopik müalicənin dəyəri tədricən diqqəti cəlb etmişdir. SMT-nin endoskopik diaqnozu və müalicəsi ilə bağlı Çin ekspert konsensusunun son versiyası dərc edilmişdir. Bu məqalədə müvafiq biliklər qısaca öyrəniləcək.

1.SMT epidemiya xarakteriristiklər

(1) SM-in rastgəlmə tezliyiT həzm sisteminin müxtəlif hissələrində qeyri-bərabərdir və mədə SMT üçün ən çox yayılmış yerdir.

Müxtəlif halların baş vermə tezliyiHəzm traktının hissələri qeyri-bərabərdir, yuxarı həzm traktına daha çox rast gəlinir. Bunlardan 2/3-ü mədədə, ardınca qida borusu, onikibarmaq bağırsaq və yoğun bağırsaqda yerləşir.

(2) HistopatolojiSMT-nin 1 növü mürəkkəbdir, lakin SMT-nin əksəriyyəti xoşxassəli lezyonlardır və yalnız bir neçəsi bədxassəlidir.

A.SMT-yə heç bir şey daxil deyilektopik pankreas toxuması və neoplastik lezyonlar kimi n-neoplastik lezyonlar.

B. Neoplastik lezyon arasındas, mədə-bağırsaq leiomiomaları, lipomalar, Brusella adenomaları, qranuloza hüceyrə şişləri, şvannomalar və qlomus şişləri əsasən xoşxassəli olur və 15%-dən az hissəsi toxuma kimi görünə bilər.

C. Mədə-bağırsaq stromasıSMT-də l şişləri (GIST) və neyroendokrin şişlər (NET) müəyyən bədxassəli potensiala malik şişlərdir, lakin bu, onların ölçüsündən, yerindən və növündən asılıdır.

D.SMT-nin yeri ilə əlaqəlidirPatoloji təsnifata görə: a. Leiomyomalar qida borusu SMT-lərinin 60%-80%-ni təşkil edən qida borusu SMT-lərinin ümumi patoloji növüdür və qida borusu SMT-lərinin orta və aşağı seqmentlərində daha çox rast gəlinir; b. Mədə SMT-sinin patoloji növləri nisbətən mürəkkəbdir, GIST, leiomyomioma və ektopik mədəaltı vəzi ən çox yayılmışdır. Mədə SMT-ləri arasında GİST ən çox mədənin fundusunda və gövdəsində, leiomioma adətən kardiya və bədənin yuxarı hissəsində yerləşir, ektopik mədəaltı vəzi və ektopik mədəaltı vəzi isə ən çox yayılmışdır. Lipomalar mədənin antrumunda daha çox yayılmışdır; c. Lipomalar və kistalar onikibarmaq bağırsağın enən və soğanaqlı hissələrində daha çox yayılmışdır; d. Mədə-bağırsaq traktının aşağı hissəsinin SMT-sində lipomalar yoğun bağırsaqda, NET-lər isə düz bağırsaqda üstünlük təşkil edir.

(3) Şişləri qiymətləndirmək, müalicə etmək və qiymətləndirmək üçün KT və MRT-dən istifadə edin. Potensial bədxassəli olduğuna şübhə edilən və ya böyük şişləri olan (uzun) SMT-lər üçündiametri > 2 sm), KT və MRT tövsiyə olunur.

KT və MRT daxil olmaqla digər görüntüləmə üsulları da SMT diaqnozu üçün böyük əhəmiyyət kəsb edir. Onlar şişin əmələ gəlmə yerini, böyümə modelini, lezyonun ölçüsünü, formasını, lobulyanın olub-olmamasını, sıxlığını, homogenliyini, genişlənmə dərəcəsini və sərhəd konturunu və s. birbaşa göstərə və qalınlığın olub-olmadığını və dərəcəsini müəyyən edə bilər.mədə-bağırsaq divarının möhkəmləndirilməsi. Daha da əhəmiyyətlisi, bu görüntüləmə müayinələri lezyonun bitişik strukturlarına invaziya olub-olmadığını və ətrafdakı periton, limfa düyünləri və digər orqanlarda metastaz olub-olmadığını aşkar edə bilər. Bunlar şişlərin klinik dərəcələndirilməsi, müalicəsi və proqnozunun qiymətləndirilməsi üçün əsas metoddur.

(4) Toxuma nümunəsi təkrar götürülmürLipomalar, kistalar və ektopik mədəaltı vəzi kimi ənənəvi endoskopiya və EUS ilə birlikdə diaqnoz edilə bilən xoşxassəli SMT-lər üçün tövsiyə olunur.

Bədxassəli olduğundan şübhələnilən lezyonlar üçün və ya ənənəvi endoskopiya ilə birlikdə EUS ilə birlikdə xoşxassəli və ya bədxassəli lezyonları qiymətləndirmək mümkün olmadıqda, EUS rəhbərliyi altında nazik iynə aspirasiyası/biopsiyası istifadə edilə bilər (endoskopik ultrasəs müayinəsi ilə idarə olunan incə nİlan aspirasiyası/biopsiyası, EUS-FNA/FNB), selikli qişa kəsik biopsiyası (selikli qişa kəsiklə biopsiya, MIAB) və s. əməliyyatdan əvvəl patoloji qiymətləndirmə üçün biopsiya nümunəsi götürür. EUS-FNA-nın məhdudiyyətlərini və sonrakı endoskopik rezeksiyaya təsirini nəzərə alaraq, endoskopik əməliyyata uyğun olanlar üçün, şişin tamamilə rezeksiya edilə biləcəyini təmin etmək şərti ilə, yetkin endoskopik müalicə texnologiyasına malik bölmələr təcrübəli mütəxəssislər tərəfindən müalicə edilə bilər. Endoskopist əməliyyatdan əvvəl patoloji diaqnoz qoymadan birbaşa endoskopik rezeksiyanı həyata keçirir.

Əməliyyatdan əvvəl patoloji nümunələrin əldə edilməsinin istənilən üsulu invazivdir və selikli qişaya zərər verər və ya submukozal toxumaya yapışmaya səbəb olar, bununla da əməliyyatın çətinliyini artırar və qanaxma riskini artıra bilər.rasion və şişin yayılması. Buna görə də, əməliyyatdan əvvəlki biopsiya mütləq vacib deyil. Xüsusilə lipomalar, kistalar və ektopik mədəaltı vəzi kimi ənənəvi endoskopiya və EUS ilə birlikdə diaqnoz edilə bilən SMT-lər üçün toxuma nümunəsi götürülməsi tələb olunmur.

2.SMT endoskopik müalicəsint

(1) Müalicə prinsipləri

Limfa düyünlərində metastaz olmayan və ya limfa düyünlərində metastaz riski çox aşağı olan, endoskopik üsullarla tamamilə rezeksiya edilə bilən və qalıq və təkrarlanma riski aşağı olan lezyonlar, müalicə lazım olduqda endoskopik rezeksiya üçün uyğundur. Şişin tamamilə çıxarılması qalıq şişi və təkrarlanma riskini minimuma endirir.Endoskopik rezeksiya zamanı şişsiz müalicə prinsipinə əməl edilməli və rezeksiya zamanı şiş kapsulasının bütövlüyü təmin edilməlidir.

(2) Göstərişlər

i. Əməliyyatdan əvvəlki müayinə ilə şübhəli bilinən və ya biopsiya patologiyası ilə təsdiqlənmiş bədxassəli şişlər, xüsusən də mədə-bağırsaq traktından şübhəli bilinənlərƏməliyyatdan əvvəl şişin uzunluğu ≤2 sm, residiv və metastaz riski aşağı olan və tam rezeksiya ehtimalı olan ST endoskopik şəkildə rezeksiya edilə bilər; uzun diametrli şişlər üçün Şübhəli aşağı riskli GIST >2 sm üçün, əgər limfa düyünü və ya uzaq metastaz əməliyyatdan əvvəl qiymətləndirmədən xaric edilibsə, şişin tamamilə rezeksiya edilə biləcəyinə əmin olmaq şərti ilə, təcrübəli endoskopistlər tərəfindən yetkin endoskopik müalicə texnologiyasına malik bir şöbədə endoskopik əməliyyat aparıla bilər.

ii. Simptomatik (məsələn, qanaxma, obstruksiya) SMT.

iii. Əməliyyatdan əvvəlki müayinə ilə şişlərinin xoşxassəli olduğuna şübhə edilən və ya patologiya ilə təsdiqlənən, lakin müntəzəm olaraq müşahidə edilə bilməyən və ya müşahidə dövründə şişləri qısa müddət ərzində böyüyən və güclü bir istək olan xəstələr.endoskopik müalicə üçün.

(3) Əks göstərişlər

i. Məni narahat edən lezyonları müəyyən edinlimfa düyünlərinə və ya uzaq nahiyələrə təsir göstərir.

ii. Şəffaf limfa ilə bəzi SMT-lər üçünnodevə ya uzaq metastaz olduqda, nisbi əks göstəriş kimi qəbul edilə bilən patologiyanı müəyyən etmək üçün toplu biopsiya tələb olunur.

iii. Ətraflı əməliyyat öncəsi müayinədən sonraMüayinə zamanı ümumi vəziyyətin pis olduğu və endoskopik əməliyyatın mümkün olmadığı müəyyən edilir.

Lipoma və ektopik mədəaltı vəzi kimi xoşxassəli lezyonlar ümumiyyətlə ağrı, qanaxma və obstruksiya kimi simptomlara səbəb olmur. S olduqdaMT eroziya, xora kimi özünü göstərir və ya qısa müddət ərzində sürətlə artır, bunun bədxassəli bir lezyon olma ehtimalı artır.

(4) Rezeksiya metodunun seçimid

Endoskopik rezeksiya: ÜçünNisbətən səthi olan, əməliyyatdan əvvəlki EUS və KT müayinələri ilə müəyyən edildiyi kimi boşluğa çıxan və eyni anda bir stvol ilə tamamilə rezeksiya edilə bilən SMT-də endoskopik stvol rezeksiyası istifadə edilə bilər.

Yerli və xarici tədqiqatlar onun səthi SMT-də <2 sm təhlükəsiz və effektiv olduğunu, qanaxma riskinin 4%-dən 13%-ə qədər olduğunu və perforasiya ilə müşayiət olunduğunu təsdiqləyib.risk 2%-dən 70%-ə qədərdir.

Endoskopik submukozal qazıntı, ESE: Uzun diametri ≥2 sm olan SMT-lər üçün və ya EUS və KT kimi əməliyyatdan əvvəlki görüntüləmə müayinələri təsdiqləyirsəŞiş boşluğa çıxdıqda, ESE kritik SMT-lərin endoskopik qol rezeksiyası üçün mümkündür.

ESE texniki vərdişlərə əməl edirendoskopik submukozal disseksiya (ESD) və endoskopik selikli qişa rezeksiyası aparılır və şişin bütövlüyünü qorumaq, cərrahiyyənin radikallığını artırmaq və əməliyyatdaxili ağırlaşmaları azaltmaq məqsədinə çatmaq üçün SMT-ni örtən selikli qişanı çıxarmaq və şişi tam ifşa etmək üçün şişin ətrafında dairəvi "açma-üst" kəsikdən müntəzəm olaraq istifadə olunur. , şişin bütövlüyünü qorumaq, cərrahiyyənin radikallığını artırmaq və əməliyyatdaxili ağırlaşmaları azaltmaq məqsədi daşıyır. ≤1,5 ​​sm şişlər üçün 100% tam rezeksiya nisbətinə nail olmaq olar.

Submukozal Tunel Endoskopik Rezektasiyaion, STER: Qida borusu, mədəcik boşluğu, mədənin antrumu və düz bağırsağın kiçik əyriliyi olan, tunellər asanlıqla qurulan və eninə diametri ≤ 3,5 sm olan özofagusdakı əzələli propriadan qaynaqlanan SMT üçün STER üstünlük verilən müalicə metodu ola bilər.

STER, peroral endoskopik özofagus sfinkterotomiyasına (POEM) əsaslanaraq hazırlanmış yeni bir texnologiyadır və ESD texnologiyasının genişləndirilmiş bir versiyasıdır.SMT müalicəsi üçün STER-in en blok rezeksiya nisbəti 84,9%-dən 97,59%-ə çatır.

Endoskopik Tam Qalınlıq Rezeksiyasıion,EFTR: Tunel yaratmaq çətin olan və ya şişin maksimum eninə diametri ≥3,5 sm olan və STER üçün uyğun olmayan SMT üçün istifadə edilə bilər. Əgər şiş bənövşəyi membranın altından çıxırsa və ya boşluğun bir hissəsindən kənarda böyüyürsə və əməliyyat zamanı şişin seroz təbəqəyə möhkəm yapışdığı və ayrıla bilmədiyi aşkar edilərsə, istifadə edilə bilər. EFTR endoskopik müalicəni həyata keçirir.

Perforasiyanın düzgün tikilməsiEFTR-dən sonrakı nahiyə EFTR-in uğurunun açarıdır. Şişin təkrarlanma riskini dəqiq qiymətləndirmək və şişin yayılma riskini azaltmaq üçün EFTR zamanı rezeksiya edilmiş şiş nümunəsini kəsib çıxarmaq tövsiyə edilmir. Şişin hissə-hissə çıxarılması lazımdırsa, şişin əmələ gəlməsi və yayılması riskini azaltmaq üçün əvvəlcə perforasiya təmir edilməlidir. Bəzi tikiş üsullarına aşağıdakılar daxildir: metal klip tikişi, sorucu klip tikişi, omental yamaq tikişi texnikası, metal klip ilə birləşdirilmiş neylon ipin "çanta torbası tikişi" üsulu, metal klip bağlama sistemi (over the scope klip, OTSC), OverStitch tikişi və mədə-bağırsaq zədələrini bərpa etmək və qanaxma ilə mübarizə aparmaq üçün digər yeni texnologiyalar və s.

(5) Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar

Əməliyyat zamanı qanaxma: Xəstənin hemoqlobinin 20 q/L-dən çox düşməsinə səbəb olan qanaxma.
Əməliyyat zamanı kütləvi qanaxmanın qarşısını almaq üçün,Əməliyyat zamanı daha böyük qan damarlarını aşkar etmək və qanaxmanı dayandırmaq üçün elektrokoaqulyasiyanı asanlaşdırmaq üçün kifayət qədər selikaltı inyeksiya edilməlidir. Əməliyyat zamanı qanaxma müxtəlif kəsik bıçaqları, hemostatik forsepslər və ya metal sancaqlar və disseksiya prosesi zamanı aşkar edilən açıq qan damarlarının profilaktik hemostazı ilə müalicə edilə bilər.

Əməliyyatdan sonrakı qanaxma: Əməliyyatdan sonrakı qanaxma qan, melena və ya nəcisdə qan qusma ilə özünü göstərir. Ağır hallarda hemorragik şok baş verə bilər. Bu, əsasən əməliyyatdan 1 həftə sonra baş verir, lakin əməliyyatdan 2-4 həftə sonra da baş verə bilər.

Əməliyyatdan sonrakı qanaxma tez-tez aşağıdakılarla əlaqələndirilir:əməliyyatdan sonrakı qan təzyiqinin zəif idarə olunması və qalıq qan damarlarının mədə turşusu tərəfindən korroziyası kimi amillər. Bundan əlavə, əməliyyatdan sonrakı qanaxma da xəstəliyin yeri ilə əlaqədardır və daha çox mədə antrumunda və aşağı rektumda rast gəlinir.

Gecikmiş perforasiya: Adətən qarın boşluğunda şişkinlik, qarın ağrısının pisləşməsi, peritonit əlamətləri, qızdırma və görüntüləmə müayinəsində əvvəlki ilə müqayisədə qaz yığılması və ya qaz yığılmasının artması müşahidə olunur.

Bu, əsasən yaraların zəif tikilməsi, həddindən artıq elektrokoaqulyasiya, hərəkət etmək üçün çox erkən durmaq, çox erkən yemək, qan şəkərinin zəif idarə olunması və mədə turşusu tərəfindən yaraların aşınması kimi amillərlə əlaqədardır. a. Əgər yara böyük və ya dərindirsə və ya yarada çatlar varsaMüəyyən dəyişikliklərə bənzər dəyişikliklər zamanı yataq istirahəti və oruc müddəti müvafiq şəkildə uzadılmalı və əməliyyatdan sonra mədə-bağırsaq dekompressiyası aparılmalıdır (mədə-bağırsaq traktının aşağı hissəsində əməliyyat keçirən xəstələrdə anal kanal drenajı aparılmalıdır); b. Diabet xəstələri qan şəkərini ciddi şəkildə nəzarətdə saxlamalıdırlar; kiçik perforasiyaları və yüngül torakal və qarın infeksiyaları olanlara oruc, infeksiya əleyhinə və turşu basqısı kimi müalicələr verilməlidir; c. Effuziyası olanlar üçün qapalı döş drenajı və qarın punksiyası aparıla bilər. Hamar drenajı təmin etmək üçün borular yerləşdirilməlidir; d. Konservativ müalicədən sonra infeksiya lokallaşdırıla bilmirsə və ya ağır torakoabdominal infeksiya ilə birləşirsə, mümkün qədər tez cərrahi laparoskopiya aparılmalı, perforasiya bərpası və qarın drenajı aparılmalıdır.

Qazla əlaqəli ağırlaşmalar: Dərialtı daxil olmaqlaneoz amfizema, pnevmomediastinum, pnevmotoraks və pnevmoperitoneum.

Əməliyyat zamanı dərialtı amfizem (üz, boyun, sinə divarı və xayalıqda amfizem kimi özünü göstərir) və mediastinal pnevmofizem (sepiglottisin qanaxması qastroskopiya zamanı aşkar edilə bilər) adətən xüsusi müalicə tələb etmir və amfizem ümumiyyətlə öz-özünə keçib gedir.

Ağır pnevmotoraks baş verirəməliyyat zamanı hava yolu təzyiqi 20 mm civə sütunundan çoxdur

(1 mm Hg=0.133 kPa), SpO2<90%, təcili döş qəfəsi rentgenoqrafiyası ilə təsdiqlənib], cərrahiyyə tez-tez qapalı döş qəfəsi drama əməliyyatından sonra davam etdirilə bilər.yetkinlik yaşı.

Əməliyyat zamanı açıq-aşkar pnevmoperitoneum olan xəstələrdə Makfarland nöqtəsini deşmək üçün pnevmoperitoneum iynəsindən istifadə edin.Havanı boşaltmaq üçün qarın boşluğunun sağ alt hissəsinə batırın və əməliyyatın sonuna qədər iynəni yerində saxlayın, sonra isə aşkar qazın xaric olmadığından əmin olduqdan sonra onu çıxarın.

Mədə-bağırsaq fistulası: Endoskopik əməliyyat nəticəsində yaranan həzm mayesi sızma yolu ilə sinə və ya qarın boşluğuna axır.
Özofagus mediastinal fistulaları və özofagotorakal fistulalar çox yayılmışdır. Fistula meydana gəldikdən sonra, onu qorumaq üçün qapalı döş qəfəsi drenajı aparılmalıdır.hamar drenaj təmin edir və adekvat qida dəstəyi təmin edir. Lazım gələrsə, metal sıxaclar və müxtəlif bağlama cihazlarından istifadə edilə bilər və ya bütün örtük təkrar emal edilə bilər. Stentlər və digər üsullar drenajı bloklamaq üçün istifadə olunur.Ağır hallarda təcili cərrahi müdaxilə tələb olunur.

3. Əməliyyatdan sonrakı idarəetmə (faşağı salmaq)

(1) Xoşxassəli lezyonlar:Patologiya slipoma və leiomyoma kimi xoşxassəli lezyonların məcburi müntəzəm müşahidə tələb etmədiyini göstərir.

(2) Zərərli maddə olmadan SMTqarışqa potensialı:Məsələn, rektal NET-lər 2 sm-dirsə və orta və yüksək riskli QİST-də tam mərhələli müayinə aparılmalı və əlavə müalicələr (cərrahiyyə, kimyaterapiya, hədəf terapiya) ciddi şəkildə nəzərdən keçirilməlidir. Planın hazırlanması çoxsahəli məsləhətləşməyə və fərdi əsasda aparılmalıdır.

(3) Aşağı bədxassəli potensiallı SMT:Məsələn, aşağı riskli QİST müalicədən sonra hər 6-12 aydan bir EUS və ya görüntüləmə ilə qiymətləndirilməli və sonra klinik təlimatlara uyğun olaraq müalicə edilməlidir.

(4) Orta və yüksək bədxassəli potensiala malik SMT:Əgər əməliyyatdan sonrakı patoloji 3-cü tip mədə NET-ni, uzunluğu >2 sm olan kolorektal NET-ni və orta və yüksək riskli QİST-ni təsdiqləyirsə, tam mərhələli müayinə aparılmalı və əlavə müalicələr (cərrahiyyə, kimya-radioterapiya, hədəf terapiya) ciddi şəkildə nəzərdən keçirilməlidir. Planın hazırlanması aşağıdakılara əsaslanmalıdır:[haqqımızda 0118.docx]çoxsahəli məsləhətləşmə və fərdi əsasda.