Həzm sisteminin submukozal şişlərinin endoskopik müalicəsi: bir məqalədə ümumiləşdirilmiş 3 əsas məqam

Mədə-bağırsaq traktının selikli qişa şişləri (SMT) əzələ selikli qişasından, selikli qişadan və ya əzələ propriasından əmələ gələn yüksək lezyonlardır və həmçinin ekstraluminal lezyonlar ola bilər.Tibbi texnologiyanın inkişafı ilə ənənəvi cərrahi müalicə variantları tədricən l kimi minimal invaziv müalicə dövrünə daxil olmuşdur.aparoskopik cərrahiyyə və robot cərrahiyyə.Bununla belə, klinik praktikada "cərrahiyyə"nin bütün xəstələr üçün uyğun olmadığını tapmaq olar.Son illərdə endoskopik müalicənin dəyəri tədricən diqqət mərkəzindədir.SMT-nin endoskopik diaqnostikası və müalicəsi üzrə çinli ekspert konsensusunun son versiyası buraxılıb.Bu məqalədə müvafiq bilikləri qısaca öyrənəcəksiniz.

1.SMT epidemik xarakteriristika

(1) SM-in tezliyiT həzm traktının müxtəlif hissələrində qeyri-bərabərdir və mədə SMT üçün ən çox yayılmış yerdir.

Müxtəlif halların tezliyihəzm traktının hissələri qeyri-bərabərdir, yuxarı həzm sistemi daha çox yayılmışdır.Bunlardan 2/3-i mədədə, daha sonra yemək borusu, onikibarmaq bağırsaq və kolonda olur.

(2) Histopatolojil SMT növləri mürəkkəbdir, lakin əksər SMT xoşxassəli lezyonlardır və yalnız bir neçəsi bədxassəli olur.

A.SMT nömrə daxildirektopik pankreas toxuması və neoplastik lezyonlar kimi n-neoplastik lezyonlar.

B.Neoplastik zədələnmələr arasındas, mədə-bağırsaq leiomyomaları, lipomalar, Brucella adenomaları, qranuloza hüceyrəli şişlər, şvannomalar və glomus şişləri əsasən xoşxassəli olur və 15% -dən az toxuma kimi görünə bilər.

C. Mədə-bağırsaq stromasıl SMT-də şişlər (GIST) və neyroendokrin şişlər (NET) müəyyən bədxassəli potensiala malik şişlərdir, lakin bu, onun ölçüsündən, yerindən və növündən asılıdır.

D.SMT-nin yeri bağlıdırpatoloji təsnifata: a.Leiomyomalar özofagusda SMT-nin ümumi patoloji növüdür, özofagus SMT-lərinin 60%-80%-ni təşkil edir və qida borusunun orta və aşağı seqmentlərində daha çox rast gəlinir;b.Mədə SMT-nin patoloji növləri nisbətən mürəkkəbdir, GİST, leyomyo iləma və ektopik pankreas ən çox yayılmışdır.Mədə SMT arasında GİST ən çox mədənin dibində və gövdəsində, leyomioma adətən kardiyada və bədənin yuxarı hissəsində, ektopik pankreas və ektopik mədəaltı vəzi isə daha çox rast gəlinir.Lipomalar mədə antrumunda daha çox olur;c.Lipomalar və kistlər onikibarmaq bağırsağın enən və bulbous hissələrində daha çox olur;d.Aşağı mədə-bağırsaq traktının SMT-də lipomalar kolonda, NET-lər isə düz bağırsaqda üstünlük təşkil edir.

(3)Şişləri qiymətləndirmək, müalicə etmək və qiymətləndirmək üçün CT və MRT-dən istifadə edin.Potensial bədxassəli olmasından şübhələnən və ya böyük şişləri olan SMT-lər üçün (uzundiametri > 2 sm), KT və MRT tövsiyə olunur.

KT və MRT daxil olmaqla digər görüntüləmə üsulları da SMT diaqnozu üçün böyük əhəmiyyət kəsb edir.Onlar birbaşa şişin yaranma yerini, böyümə şəklini, lezyonun ölçüsünü, formasını, lobulyasiyanın olub olmadığını, sıxlığını, homojenliyini, genişlənmə dərəcəsini və sərhəd konturunu və s.mədə-bağırsaq divarının bağlanması.Daha da əsası, bu görüntüləmə müayinələri lezyonun bitişik strukturlarının invaziyasının olub olmadığını və ətraf peritonda, limfa düyünlərində və digər orqanlarda metastazların olub olmadığını müəyyən edə bilər.Onlar şişlərin klinik qiymətləndirilməsi, müalicəsi və proqnozunun qiymətləndirilməsi üçün əsas üsuldur.

(4) Toxuma nümunələrinin götürülməsi təkrar deyilLipomalar, kistlər və ektopik pankreas kimi EUS ilə birlikdə ənənəvi endoskopiya ilə diaqnoz edilə bilən xoşxassəli SMT-lər üçün nəzərdə tutulmuşdur.

Bədxassəli olması şübhəsi olan lezyonlar üçün və ya EUS ilə kombinə edilmiş ənənəvi endoskopiya xoş və ya bədxassəli lezyonları qiymətləndirə bilmədiyi halda, EUS tərəfindən idarə olunan incə iynə aspirasiyası/biopsiyasından istifadə edilə bilər (endoskopik ultrasəs müayinəsi iləeedle aspirasiyası/biopsiyası, EUS-FNA/FNB), selikli qişanın kəsik biopsiyası (mukozal kəsiklə yardımlı biopsiya, MIAB) və s. əməliyyatdan əvvəl patoloji qiymətləndirmə üçün biopsiya nümunəsi götürür.EUS-FNA-nın məhdudiyyətləri və sonradan endoskopik rezeksiyaya təsirini nəzərə alaraq, endoskopik cərrahiyyə üçün uyğun olanlar üçün, şişin tamamilə rezeksiyasını təmin etmək məqsədi ilə, yetkin endoskopik müalicə texnologiyası olan bölmələr təcrübəli həkimlər tərəfindən müalicə edilə bilər. Endoskopist əməliyyatdan əvvəl patoloji diaqnoz qoymadan birbaşa endoskopik rezeksiyanı həyata keçirir.

Əməliyyatdan əvvəl patoloji nümunələrinin əldə edilməsinin hər hansı bir üsulu invazivdir və selikli qişaya zərər verəcək və ya submukozal toxumaya yapışmağa səbəb olacaq, bununla da əməliyyatın çətinliyini artıracaq və qanaxma riskini artıra bilər.rasion və şişin yayılması.Buna görə də, əməliyyatdan əvvəl biopsiya mütləq lazım deyil.Lazımdır, xüsusən də lipomalar, kistlər və ektopik pankreas kimi EUS ilə birlikdə ənənəvi endoskopiya ilə diaqnoz edilə bilən SMT-lər üçün toxuma nümunəsi tələb olunmur.

2.SMT endoskopik müalicənt

(1) Müalicə prinsipləri

Limfa düyünlərinin metastazı olmayan və ya limfa düyünlərinin metastaz riski çox aşağı olan, endoskopik üsullarla tamamilə rezeksiya oluna bilən, qalıq və təkrarlanma riski az olan lezyonlar, müalicə lazım olduğu halda endoskopik rezeksiyaya uyğundur.Şişin tamamilə çıxarılması qalıq şişi və təkrarlanma riskini minimuma endirir.Theendoskopik rezeksiya zamanı şişsiz müalicə prinsipinə əməl edilməli, rezeksiya zamanı şiş kapsulunun bütövlüyü təmin edilməlidir.

(2) Göstərişlər

i.Əməliyyatdan əvvəl müayinə nəticəsində şübhələnən və ya biopsiya patologiyası ilə təsdiqlənən bədxassəli şişlər, xüsusən də mədə-bağırsaq traktından şübhələnənlər≤2 sm şiş uzunluğunun əməliyyatdan əvvəl qiymətləndirilməsi və residiv və metastaz riski az olan və tam rezeksiyası mümkün olan ST endoskopik yolla rezeksiya edilə bilər;uzun diametrli şişlər üçün Şübhəli aşağı riskli GİST >2 sm üçün, əgər limfa düyünləri və ya uzaq metastazlar əməliyyatdan əvvəl qiymətləndirmədən çıxarılıbsa, şişin tam rezeksiyasını təmin etmək məqsədi ilə, endoskopik əməliyyat təcrübəli endoskopistlər tərəfindən həyata keçirilə bilər. yetkin endoskopik müalicə texnologiyası olan bir bölmə.rezeksiyası.

ii.Simptomatik (məsələn, qanaxma, maneə) SMT.

iii.Əməliyyatdan əvvəl müayinə zamanı şişlərinin xoşxassəli olması şübhəsi olan və ya patoloji ilə təsdiqlənən, lakin mütəmadi olaraq izlənilə bilməyən və ya izləmə müddətində şişləri qısa müddət ərzində böyüyən və güclü istəkləri olan xəstələre endoskopik müalicə üçün.

(3) Əks göstərişlər

i.Məndə olan lezyonları müəyyənləşdirinlimfa düyünlərinə və ya uzaq yerlərə dad verir.

ii.Aydın limfa ilə bəzi SMT üçünnodevə ya uzaq metastaz, nisbi əks göstəriş kimi qəbul edilə bilən patoloji əldə etmək üçün toplu biopsiya tələb olunur.

iii.Ətraflı əməliyyatdan sonraqiymətləndirmədə, ümumi vəziyyətinin pis olduğu və endoskopik əməliyyatın mümkün olmadığı müəyyən edilir.

Lipoma və ektopik pankreas kimi xoşxassəli lezyonlar ümumiyyətlə ağrı, qanaxma və maneə kimi simptomlara səbəb olmur.Zaman SMT eroziya, xora şəklində özünü göstərir və ya qısa müddətdə sürətlə yüksəlir, onun bədxassəli lezyon olma ehtimalı artır.

(4) Rezeksiya metodunun seçimid

Endoskopik tələ rezeksiyası: ÜçünNisbətən səthi olan, əməliyyatdan əvvəl EUS və KT müayinələri ilə müəyyən edilən boşluğa çıxıntılı olan və bir anda tələ ilə tamamilə rezeksiya edilə bilən SMT endoskopik tələ rezeksiyasından istifadə edilə bilər.

Yerli və xarici tədqiqatlar onun təhlükəsiz və effektiv olduğunu təsdiqləmişdir ki, səthi SMT <2 sm, qanaxma riski 4%-13% və perforasiya ilərisk 2%-dən 70%-ə qədər.

Endoskopik submukozal qazıntı, ESE : Uzun diametri ≥2 sm olan SMT-lər üçün və ya EUS və CT kimi əməliyyatdan əvvəl görüntüləmə müayinələri bunu təsdiqləyirsəşiş boşluğa çıxdıqda, ESE kritik SMT-lərin endoskopik kol rezeksiyası üçün mümkündür.

ESE texniki vərdişləri izləyirendoskopik submukozal disseksiya (ESD) və endoskopik selikli qişanın rezeksiyası və SMT-ni əhatə edən selikli qişanı çıxarmaq və şişi tam ifşa etmək üçün müntəzəm olaraq şiş ətrafında dairəvi “flip-top” kəsikdən istifadə edir., şişin bütövlüyünü qorumaq, əməliyyatın radikallığını yaxşılaşdırmaq və əməliyyatdaxili ağırlaşmaları azaltmaq məqsədinə nail olmaq.≤1,5 sm şişlər üçün 100% tam rezeksiyaya nail olmaq olar.

Submukozal Tunelli Endoskopik Rezektion, STER : Özofagus, hilum, mədə gövdəsinin daha az əyriliyi, mədə antrum və düz bağırsağın əzələlərindən əmələ gələn, tunellərin qurulması asan olan və eninə diametri ≤ 3,5 sm olan SMT üçün STER-ə üstünlük verilə bilər. müalicə üsulu.

STER peroral endoskopik özofagus sfinkterotomiyasına (POEM) əsaslanan yeni texnologiyadır və ESD texnologiyasının davamıdır.nologiya.SMT müalicəsi üçün STER-in blok rezeksiyası nisbəti 84,9%-dən 97,59%-ə çatır.

Endoskopik Tam Qalınlıq Rezeksiyasıion,EFTR :Tunel qurmaq çətin olduğu və ya şişin maksimum eninə diametrinin ≥3,5 sm olduğu və STER üçün uyğun olmadığı SMT üçün istifadə edilə bilər.Əgər şiş bənövşəyi pərdə altından çıxırsa və ya boşluğun bir hissəsindən kənarda böyüyürsə və əməliyyat zamanı şişin seroz təbəqəyə möhkəm yapışdığı və onu ayırmaq mümkün olmadığı aşkar edilərsə, ondan istifadə etmək olar.EFTR endoskopik müalicəni həyata keçirir.

Perforasiyanın düzgün tikilməsiEFTR-dən sonra sayt EFTR-nin uğurunun açarıdır.Şişin təkrarlanma riskini dəqiq qiymətləndirmək və şişin yayılması riskini azaltmaq üçün EFTR zamanı rezeke edilmiş şiş nümunəsinin kəsilməsi və çıxarılması tövsiyə edilmir.Əgər şişi parçalara ayırmaq lazımdırsa, şişin səpilməsi və yayılması riskini azaltmaq üçün ilk növbədə perforasiya düzəldilməlidir.Bəzi tikiş üsullarına aşağıdakılar daxildir: metal klips tikişi, sorma klipsli tikiş, omental yamaq tikişi texnikası, metal kliplə birləşdirilmiş neylon ipdən "pul kisəsi tikişi" üsulu, dırmıq metal klipi bağlama sistemi (klip üzərində, OTSC) OverStitch tikişi və s. mədə-bağırsaq zədələrini bərpa etmək və qanaxma ilə məşğul olmaq üçün yeni texnologiyalar və s.

(5) Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar

İntraoperativ qanaxma: Xəstənin hemoglobinin 20 q/l-dən çox azalmasına səbəb olan qanaxma.
Kütləvi intraoperativ qanaxmanın qarşısını almaq üçün,böyük qan damarlarını ifşa etmək və qanaxmanı dayandırmaq üçün elektrokoaqulyasiyanı asanlaşdırmaq üçün əməliyyat zamanı kifayət qədər submukozal inyeksiya aparılmalıdır.Əməliyyatdaxili qanaxma müxtəlif kəsik bıçaqları, hemostatik forseps və ya metal klipslər və parçalanma zamanı aşkar edilən açıq qan damarlarının profilaktik hemostazı ilə müalicə edilə bilər.

Əməliyyatdan sonrakı qanaxma: Postoperativ qanaxma nəcisdə qan, melena və ya qan qusma kimi özünü göstərir.Ağır hallarda hemorragik şok baş verə bilər.Çox vaxt əməliyyatdan sonra 1 həftə ərzində baş verir, lakin əməliyyatdan 2-4 həftə sonra da baş verə bilər.

Postoperatif qanaxma tez-tez bağlıdırəməliyyatdan sonrakı qan təzyiqinin zəif nəzarəti və qalıq qan damarlarının mədə turşusu ilə korroziyası kimi amillər.Bundan əlavə, əməliyyatdan sonrakı qanaxma da xəstəliyin yeri ilə əlaqədardır və daha çox mədə antrumunda və aşağı düz bağırsaqda olur.

Gecikmiş perforasiya: Adətən qarında şişkinlik, qarın ağrısının pisləşməsi, peritonit əlamətləri, qızdırma və görüntüləmə müayinəsi əvvəlki ilə müqayisədə qazın yığılması və ya artan qaz toplanması ilə özünü göstərir.

Bu, daha çox yaraların zəif tikilməsi, həddindən artıq elektrokoaqulyasiya, hərəkət etmək üçün çox erkən qalxmaq, çox earl yemək, qan şəkərinə zəif nəzarət, mədə turşusu ilə yaraların eroziyası kimi amillərlə əlaqədardır.a.Yara böyük və ya dərindirsə və ya yarada fis varsaəmin dəyişikliklər, yataq istirahət vaxtı və oruc tutma vaxtı müvafiq şəkildə uzadılmalı və əməliyyatdan sonra mədə-bağırsaq dekompressiyası aparılmalıdır (aşağı mədə-bağırsaq traktının əməliyyatından sonra xəstələrdə anal kanalın drenajı aparılmalıdır);b.Diabet xəstələri qan şəkərinə ciddi nəzarət etməlidirlər;kiçik perforasiyaları və yüngül döş qəfəsi və qarın infeksiyaları olanlara oruc tutmaq, infeksiyaya qarşı mübarizə və turşu basdırmaq kimi müalicələr aparılmalıdır;c.Effüzyonu olanlar üçün qapalı sinə drenajı və qarın ponksiyonu edilə bilər. Hamar drenajı saxlamaq üçün borular yerləşdirilməlidir;d.Konservativ müalicədən sonra infeksiya lokallaşdırıla bilmirsə və ya ağır torakoabdominal infeksiya ilə birləşirsə, mümkün qədər tez cərrahi laparoskopiya aparılmalı, perforasiya təmiri və qarın boşluğunun drenajı aparılmalıdır.

Qazla bağlı ağırlaşmalar: dərialtı daxil olmaqlaneous amfizem, pnevmomediastinum, pnevmotoraks və pnevmoperitoneum.

İntraoperativ dərialtı amfizem (üzdə, boyunda, sinə divarında və xayada amfizem kimi göstərilir) və mediastinal pnevmofizema (s.Qastroskopiya zamanı epiglottisin quyuları aşkar edilə bilər) adətən xüsusi müalicə tələb etmir və amfizem ümumiyyətlə öz-özünə keçəcəkdir.

Ağır pnevmotoraks baş verir dəməliyyat zamanı [cərrahi əməliyyat zamanı tənəffüs yollarında təzyiq 20 mmHg-dən çoxdur

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, təcili çarpayının yanında döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası ilə təsdiq edilmişdir], cərrahiyyə tez-tez qapalı döş qəfəsi drasından sonra davam etdirilə bilər.yetkinlik yaşına çatmayan.

Əməliyyat zamanı aşkar pnevmoperitoneumu olan xəstələrdə McFarland nöqtəsini deşmək üçün pnevmoperitoneum iynəsindən istifadə edin.havanı boşaltmaq üçün qarın sağ alt nahiyəsinə qoyun və əməliyyatın sonuna qədər ponksiyon iynəsini yerində saxlayın və sonra aşkar qazın boşalmadığını təsdiqlədikdən sonra onu çıxarın.

Mədə-bağırsaq fistulaları: Endoskopik əməliyyat nəticəsində yaranan həzm mayesi sızma yolu ilə sinə və ya qarın boşluğuna axır.
Qida borusunun mediastinal fistulaları və özofagotorakal fistulalar tez-tez rast gəlinir.Fistula baş verdikdə, saxlanması üçün qapalı sinə drenajını həyata keçirinhamar drenajda və adekvat qida dəstəyi təmin edir.Lazım gələrsə, metal kliplər və müxtəlif bağlama qurğuları istifadə edilə bilər və ya tam örtüyü təkrar emal edilə bilər.Blok etmək üçün stentlər və digər üsullardan istifadə edilirfistula.Ağır hallarda təcili cərrahi müdaxilə tələb olunur.

3. Əməliyyatdan sonrakı idarəetmə (fboşalma)

(1) xoşxassəli lezyonlar:Patologiya slipoma və leiomioma kimi xoşxassəli lezyonların məcburi müntəzəm izləmə tələb etmədiyini təklif edir.

(2) bədxassəli olmayan SMTqarışqa potensialı:Məsələn, rektal şəbəkələr 2 sm, orta və yüksək riskli GİST, tam evreleme aparılmalı və əlavə müalicələr (cərrahiyyə, kemoradioterapiya, hədəf terapiya) ciddi şəkildə nəzərdən keçirilməlidir.müalicə etmək).Planın tərtibi multidissiplinar məsləhətləşmələrə və fərdi əsaslara əsaslanmalıdır.

(3) Aşağı bədxassəli potensial SMT:Məsələn, aşağı riskli GİST müalicədən sonra hər 6-12 ayda bir EUS və ya görüntüləmə ilə qiymətləndirilməli və sonra klinik təlimatlara uyğun olaraq müalicə edilməlidir.

(4) Orta və yüksək bədxassəli potensiala malik SMT:Əgər əməliyyatdan sonrakı patologiya tip 3 mədə NET, uzunluğu >2 sm olan kolorektal NET və orta və yüksək riskli GİST-i təsdiqləyirsə, tam mərhələləndirmə aparılmalı və əlavə müalicələr (cərrahiyyə, kimya-radioterapiya, hədəf terapiya) ciddi şəkildə nəzərdən keçirilməlidir.müalicə etmək).Planın tərtibi əsas götürülməlidir[haqqımızda 0118.docx]multidissiplinar məsləhətləşmə və fərdi əsasda.